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ケアプラン（介護サービス計画書）とは？作成の流れやポイントも

ケアプランは、利用者にどのような介護目標を設定し、どの介護サービスを受けるべきかをケアマネジャーがまとめた計画書です。要介護・要支援の認定を受けた高齢者が介護保険サービスを利用するためには、ケアプランが欠かせません。

この記事では、ケアプランの概要と利用者の状態によって異なるサービス計画の内容を解説します。ケアプラン作成の流れや作成時のポイントも紹介するので、ケアマネジャーの仕事内容に興味がある人は、ぜひ参考にしてください。

ケアプランとは、介護サービスの利用者やその家族の状況、希望をもとに、家庭環境や地域の介護制度を踏まえて、ケアマネジャー（介護支援専門員）が作成する計画書のことです。

利用者が抱える解決すべき課題を把握し、一人ひとりの状況に応じた適切な支援や介護サービスの内容や、目標をまとめて記載します。介護サービス計画と呼ばれることもあり、介護保険サービスの給付を受ける際に必須となる書類の1つです。

ケアプランは、介護サービス利用者の要介護・要支援度によって下記の3種類に分けられます。

●居宅サービス計画
●施設サービス計画
●介護予防サービス計画

（出典：厚生労働省「介護サービス計画（ケアプラン）について」）
（出典：独立行政法人福祉医療機構「１．ケアマネジャーの専門性とケアプラン」）

以下では、各ケアプランの内容を解説します。

居宅サービス計画とは、ケアマネジャーが要介護1～5に認定された人に対して作成するプランです。主に在宅介護を受ける人が対象となっており、下記の4種類のサービスを利用するために必要となります。

施設サービス計画は、ケアマネジャーが要介護1～5に認定された人に対して作成するプランです。主に施設で介護を受ける人が対象で、下記の施設へ入所するために必要となります。

介護予防サービス計画は、地域包括支援センターのケアマネジャーや保健師などが、要支援1・2に認定された人に対して作成するプランです。現状では介護を必要としないものの、将来的に要介護認定を受ける可能性のある人が対象となります。

介護予防サービス計画は、下記の介護予防サービスを利用する際に必要になります。

●介護予防訪問入浴
●介護予防訪問看護
●介護予防訪問リハビリテーション
●介護予防通所リハビリテーション
●介護予防福祉用具のレンタル
●介護老人福祉施設への介護予防短期入所
●介護予防認知症対応型通所介護
●介護予防小規模多機能型居宅介護
●介護予防認知症対応型共同生活介護の短期利用
●総合事業の訪問型サービス
●総合事業の通所型サービス

（参考：厚生労働省「各介護サービスについて」）

ケアプラン作成の主な流れは、以下の通りです。

（1）利用者の現状を把握する（インテーク）
ケアプラン作成にあたり、最初に利用者およびその家族の現状を、おおまかに把握する必要があります。1時間程度を目安に、電話もしくは面談にて、利用者や家族の体調、希望、要望、悩み、家庭環境などを聞き取ることが、重要な工程です。

●関連記事：インテークとは？ケアマネが実施する際の流れと基本マナー

（2）利用者の情報を詳細に収集する（アセスメント）
利用者の自宅へ訪問して利用者、家族、医療関係者などから情報収集を行い、健康状態や、自宅の環境、介護の状況、希望を確認し、課題を分析します。アセスメントでは、ケアマネジャーの主観で判断しないよう、厚生労働省が提示した「課題分析標準項目」に則って行われることが一般的です。

（3）ケアプランの原案を作成する
アセスメントで得られた結果と、利用者と、家族の希望をもとに必要なサービスを具体的に検討し、各サービス提供事業者への照会、連絡、調整を行います。ケアプランの原案を作成したら、利用者、家族に対する説明と希望に沿っているかの確認が必要です。

（4）サービス担当者会議を開く
ケアプランの原案をもとに、ケアマネジャー、利用者、家族、主治医、介護サービス事業者などの関係者で協議しましょう。サービス担当者会議では利用者の現状や課題、介護方針などを共有し、設定する目標やケアプランに問題がないか再確認を行います。

（5）ケアプランを完成させる
サービス担当者会議で反対意見や修正の提案があった場合は、ケアプランの内容を検討し直して再提案しなければなりません。利用者や家族からの同意が得られれば、ケアプランの完成です。

（6）ケアプランを交付する
完成したケアプランに問題がなければ、利用者、家族の自署もしくは記名、押印をもらって同意書を作成します。ケアプランを該当の事業者に交付し、利用者との契約が締結されれば介護サービスの開始です。

（7）定期的なモニタリングを行う
最低でも月に1回以上、介護サービスがケアプランに則って提供されているかの確認を行います。また、およそ6カ月に1度は、利用者の状態や環境の変化に応じたケアプランの見直し・修正・変更が必要です。

●関連記事：介護のアセスメントとモニタリングの違いは？実施時のポイントも

ケアプランを作成する際は、以下のポイントに注意しましょう。

●利用者が読みやすい内容に仕上げる
ケアプランは、利用者本人に的確に伝わることが大切です。ケアマネジャーや主治医、事業者が理解できても、利用者自身が納得できなければ意味を成しません。以下の点に気をつけると、読みやすい文面に仕上がります。

●平易な表現を心がけ、難読漢字や難解な表現を使用しない
●ひらがな・カタカナ・漢字のバランスに気を配る
●5W1Hを意識し、主語と述語を明確にする
●適宜改行し、長文を書き連ねない
●過剰な敬語・二重敬語を使用しない
●文字の大きさや行間にも気を配り、読みやすい字体を選ぶ

●ケアプランの課題欄では前向きな言葉を選択する
ケアプランの課題欄では、「今できないこと」ではなく、「望む生活を送るために何をすべきか」を考えて提示しましょう。例えば、「自分で着替えられない」ではなく「着替えられるようになりたい」とするなど、将来に向けたポジティブな言い回しを選ぶことが大切です。

●ニーズの優先順位を考慮する
同程度の介護度でも、生活の中で何を優先したいかは、利用者によって異なります。また、利用者と家族の希望が一致するとは限りません。ケアプランは、利用者のために作成するものです。まずは、利用者の意向を確認し、家族との相違がある場合は双方が納得するまで話し合い、相談しながら優先順位を決めましょう。

●介護サービスとの整合性を考える
ケアプランの作成後は、計画に沿った介護サービスが提供されます。もし、近所に提案したサービスを提供する事業所がなかった場合は、プランの練り直しが必要です。また、該当するサービスが複数の事業者に分散していた場合、利用者に負担が生じかねません。ケアプランを作成する際は、利用者が実際にどの事業者・事業所のどのサービスを利用するかの候補も考えることが大切です。

（参考：独立行政法人福祉医療機構「４．サービス計画（ケアプラン）の作成」）

ケアプランは、要介護・要支援の認定を受けた利用者とその家族のために、ケアマネジャーが作成する介護の計画書です。ケアプランの作成では、利用者の希望を中心に、家族の要望と主治医の提案を取り入れた計画を立てることが求められます。

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※当記事は2022年4月時点の情報をもとに作成しています

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