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仕事・スキル 介護士の常識 2023/04/19

要介護認定とは?基準や区分ごとの認定状態・申請からサービス受給までの流れを解説

文/笑和(社会福祉士、介護福祉士) 81651cf1214d951e1144e7e22e81ab6ba0dc1960.jpg

寝たきりや認知症によって介護が必要な状態となり介護保険サービスを利用する場合、行政による要介護認定を受けることが必要です。要介護認定とは、介護を必要とする度合いを数値化・指標化したもので行政がそれを認定する仕組みを指します。認定された要介護・要支援区分によって受けられる介護サービスの内容・量が異なります。この記事では、要介護認定の申請方法から、審査結果が出るまでのプロセスを説明するとともに、要支援・要介護区分の認定基準やその違いについて解説します。

1.要介護認定とは



要介護認定とは、要介護状態にある方がどの程度介護を必要とする状態なのか、行政がその度合いを指標化し認定する仕組みです。要介護度は介護サービスの給付額と関連していることから、その基準については全国一律で定められています。要介護認定を受ければ、「自立」、「要支援1・2」、「要介護1~5」のいずれかに認定されます。それぞれの基準・状態を説明します。

非該当(自立)

自分の力で歩行や起き上がりなどの日常生活上の基本的動作ができる状態です。その他、薬の服用や電話の利用、趣味活動など、「手段的日常生活動作」と呼ばれる少し複雑な動作ができるとして、介護や支援を受ける必要はないと評価されます。

要支援1・2

要支援1は、基本的な日常生活動作(食事・排泄・入浴)は自立していますが、起き上がりや立ち上がりの能力が低下しており、見守りが必要な状態です。また、手段的日常生活動作(電話、食事の支度、買い物等)の一部でも、見守りが必要です。
要支援2は、要支援1よりも歩行や立ち上がりで介護者の見守りが必要な状態です。ただし、病気や障害の有無によっては要介護状態となりえます。

要介護1~5

要介護1~5は日常生活動作、手段的日常生活動作の一部または全部において介助が必要な状態です。数字が大きくなるにつれ、介護や支援の必要性が高まります。
要介護1は最も軽い状態で、要介護2以上は起き上がり・立ち上がりの能力が低下しており、見守りまたは介護が必要です。片足での立位や一人での買い物が難しく、部分的な介助が必要となる状態です。最も介護度が高い、要介護5は重度の認知症や身体上の麻痺があり、日中ほぼ寝たきりの状態です。生活のあらゆる場面において常時介護が必要です。

2.要介護認定の申請方法



では、要介護認定はどこで、どのように申請されるのでしょうか。ここでは申請方法や申請を行う場所、必要な書類などについて紹介します。

要介護認定の申請場所

申請は、要介護認定を受ける本人が住む市区町村の窓口で行います。申請を受け付けする窓口・担当課の名称は市区町村によって異なりますので、市庁舎等の総合受付で確認しましょう。申請は、原則として本人あるいは家族が行います。何らかの事情で本人ができない場合は、代理申請を行うことができます。代理申請については、後述します。

要介護認定の申請に必要な書類

申請には次の書類が必要です。詳細は市区町村によって異なるため、事前に確認しておくと安心です。

・要介護認定・要支援認定の申請書
・介護保険の被保険者証
・公的医療保険の被保険者証(65歳未満の場合)
・その他(申請者の身分証明書、マイナンバーを確認できる書類等)


要介護の代理申請ができる人・機関

先述のとおり、申請は原則として本人が行います。ただし、本人が入院している、すでに介護が必要な状態にあるといった理由で本人による申請が難しい場合には、代理申請をすることができます。
代理申請が可能になるのは、以下の人や機関です。

・本人の家族、親族
・地域包括支援センター
・居宅介護支援事業所
・介護保険施設(本人が入所している場合)


なお、代理申請する場合には、前述の必要書類に加えて、代理権を確認する書類(委任状、申述書等)や代理人の身分や所属を確認する書類が必要です。

3.要介護認定の申請からサービス受給までの流れ



申請後、要介護認定を受けることで、介護サービスを利用できるようになります。申請後から要介護度の認定を受け、サービス受給開始までの流れは、次のとおりです。

①訪問調査

訪問調査とは、市区町村の担当者、または委託された介護支援専門員(ケアマネジャー)などが本人の住む場所を訪問して行われる聞き取り調査です。身体的・精神的な状況などの一定の項目について調査し、介護の必要度合いを測ります。また、調査項目に関連した特記事項についても記録にとどめます。なお、特記事項には次のようなものがあります。

例)
・慢性関節リウマチによる肘・手首の可動域に大幅な制限がある。
・自宅での入浴は可能であるが、本人の「浴槽から出られなくなったら困る」との要望があり、自宅での入浴は当分の間、行っていない。
・聴力低下により聞き取りが悪く(特に右耳)、質問に対して曖昧な返事をすることがある。


②主治医の意見書の作成

申請を受けた市区町村の担当者は、上記の訪問調査と並行して、本人の主治医(かかりつけ医)に対して意見書の作成を依頼します。意見書とは、本人の身体や精神の疾患・障害の有無、状態について記載されるものです。

③一次判定

市区町村の担当者は、前述の訪問調査で得られた身体・精神に関する情報をコンピューターへ入力し、介護の必要度合いを数値化します。要支援1・2または要介護1~5のいずれかに仮判定されます。

④二次判定

一次判定の結果と、主治医による意見書、特記事項を基に、介護認定審査会が最終的な判定を行います。介護認定審査会は、医療や介護分野の有識者(医師や看護師、社会福祉士、介護福祉士等)が5人1組の合議体で話し合い、要介護度の最終審査・判定が行われます。

⑤結果の通知~サービス受給

申請した日から30日以内に、認定結果と介護保険被保険者証が、本人の在住地に郵送されます。 認定の区分は、「自立(非該当)」、「要支援1・2」、「要介護1~5」のいずれかです。要支援以上と認定され、介護保険サービスを利用する場合、介護支援専門員(ケアマネジャー)が本人や家族の意向を聞き取ったうえでケアプランを作成します。

ケアプランの作成は、判定された要介護度に応じて手順が異なります。

●要支援1・2の場合
地域包括支援センターの介護支援専門員がケアプランを作成し、そのプランに沿ってサービスを提供する事業所を契約して、介護予防サービスを利用します。

●要介護1~5の場合
居宅介護支援事業所、または介護保険施設などの介護支援専門員がケアプランを作成し、そのプランに沿って介護サービスを受給します。

4.要介護認定に関するよくある質問



ここからは、要介護認定に関してよくある質問を紹介します。

要介護認定は無料?有料?

要介護認定を受けるまでの手続きは、無料です。居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等が代理申請する場合も、費用はかかりません。申請を有料にすると、介護保険サービスの利用控えにつながる恐れがあるためです。国は要介護認定やケアプランの作成に関しては、利用者に金銭的な負担が発生しない仕組みを整えています。

認定結果に納得できない場合はどうしたらいい?

要介護認定の結果に納得できない場合、被保険者は通知を受け取った翌日から60日以内に、都道府県に設置されている介護保険審査会に不服申し立てを行うことができます。
同会は認定のプロセスに問題がなかったか被保険者や市町村からヒアリングを行い、場合によっては市町村に対し認定の再調査を命じることがあります。再調査の結果、要介護度が変更されることもあれば、当初の区分と変わらない場合もあります。

一度、認定を受けたら要介護度は更新されない?

判定された要介護度には有効期間が設けられており、被保険者は加齢に伴う心身の変化に応じて更新ができます。有効期間は原則として、次のとおりです。

●新規申請で認定された場合:原則として6カ月
●更新認定の場合:原則として12カ月

有効期間が切れる前に、被保険者が申請した場合、申請内容に基づいて再認定(更新認定)が行われ、そのときの心身の状況を評価して要介護度が更新されます。このとき、心身状況が改善している場合は要介護度が低くなる可能性がありますが、一方で状況が悪化している場合は、要介護度が高くなることがあります。更新認定によって必ずしも要介護度が変わるわけではなく、心身状況に変化がなければ区分は維持されます。
なお、更新は義務ではありません。しかし、有効期間までに更新認定を受けなかった場合は「非該当」となり、介護保険を利用したサービスの受給ができなくなります。「非該当」の状態で介護サービスを利用した場合は、介護保険が適用されず、全額自己負担となってしまうので注意が必要です。

大きな事故に遭った!要介護度はどう変化する?

要介護認定を受けた本人が、認定後に大きな病気や事故に遭い、介護の必要度合いが高まれば、次の更新期限を待たずに「区分変更申請」ができます。区分変更申請の理由例には次のようなものがあります。

例)
・脳梗塞を発症し、後遺症として右半身麻痺が残った。
・認知症の症状が以前より悪化し、介護の手間が増えた。
・自宅で転倒し左大腿骨骨折により入院し、リハビリしたとしても自宅での生活が困難。


この場合、被保険者は担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)に相談のうえ、市町村に対し区分変更申請を行います。その後、先述の要介護認定のプロセスを経て、心身状態の悪化が認められれば、要介護度が変更されます。

まとめ:介護保険サービスを利用するには要介護認定が必要



介護保険サービスは、要介護認定を受け、要支援以上の認定を得た方が対象となります。利用者さんや、その家族から「どのような順序で、要介護認定を受ければよいのか分からない」「要介護認定を受ける場合の注意点を教えてほしい」と聞かれることがあるかもしれません。介護従事者として、適切に答えられるよう知識を深めておきましょう。

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笑和(Showa)

大学教員(社会福祉士、介護福祉士)

現役の大学教員として社会福祉士・介護福祉士の養成教育に携わる。福祉人材の教育は約20年のキャリアを持ち、医療・介護・福祉だけでなく、年金や健康保険などの社会保障全般にも精通している。大学で教鞭を取る傍ら、福祉系専門学校の非常勤講師を務め、ブログで情報を発信するなど、多方面で活躍中。

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